为进一步做好“天使阳光”救助工作,建立系统完善的人道救助工作机制,根据《市红十字会募捐救助管理办法》,制定本实施细则。
第一条 申请条件
滨州市户籍,0-14周岁患有先天性心脏病且家庭经济贫困、尚未进行手术治疗的患儿。
第二条 申请方式和救助流程
申请人法定监护人通过户籍地红十字会向“中国红十字基金会天使阳光基金”提出资助申请。具体步骤为:
(一)填写《中国红基会天使阳光基金资助申请表》(该表格可从中国红十字基金会官网https://new.crcf.org.cn/下载,也可到当地红十字会领取);
(二)按照申请表所附要求备齐资料;
(三)经户籍地村(居)委会审核后逐级报至县区、市红十字会,核实后由市红十字会统一报送山东省红十字会、中国红十字基金会;
(四)通过审批后,市红十字通知救助对象领取《项目资助告知书》,患儿要根据告知书所限日期内实施手术;
(五)手术后根据《项目资助告知书》所列内容准备材料,经市红十字会审核后报山东省红十字会;
(六)山东省红十字会直接拨付救助款至患儿账户。
第三条 资助标准
受助患儿经基本医疗保险、商业保险等报销后,按以下五个标准实施资助:
(一)家庭自付5千元(不含)至1万元(含),资助5千元;
(二)家庭自付1万元(不含)至1.5万元(含),资助1万元;
(三)家庭自付1.5万元(不含)至2万元(含),资助1.5万元;
(四)家庭自付2万元(不含)至3万元(含),资助2万元;
(五)家庭自付3万元以上,资助3万元。
第四条 评审原则
(一)申报时间顺序原则:提交评审委员会评审名单按照申请人申报时间先后顺序排列;
(二)量入为出原则:根据资金情况确定资助名额和资助金额;
(三)有限资助原则:以国家医疗保障体系救治及家庭自筹为主,天使阳光基金资助为辅;
(四)综合评定原则:根据患儿家庭经济情况和病情的轻重程度综合评定资助对象。
附件:《中国红十字基金会天使阳光基金资助申请表》
中国红十字基金会
天使阳光基金资助申请表
申请人姓名: 性 别: 身份证号码:
监护人姓名: 与申请人关系:
家庭电话: 手 机:
户籍所在地: 省(市、区) 市 县 乡(镇) 村
通讯地址: 省(市、区) 市 县 乡(镇) 村
邮 编:
申请日期: 年 月 日
申 报 须 知
1. 本申请表由中国红十字基金会(简称中国红基会)根据《中国红十字基金会天使阳光基金资助管理暂行办法》印制并负责解释。
2. 该项目申请对象为0-14周岁患有先天性心脏病且需要手术治疗的中国籍贫困家庭儿童。
3. 本申请表由申请人法定监护人负责填报(用黑色钢笔或签字笔书写),并保证所有资料的真实性和完整性。
4. 申请人申报资料须经户籍所在地县级以上(含县级)红十字会审核后逐级申报,并由省级红十字会将相关信息报至中国红基会,中国红基会不直接受理个人提交的资助申请。
5. 本申请表的递交并不代表可以获得救助,申请资料一经递交不予退回。
6. 通过审批确定的救助对象名单在中国红基会和申请人户籍所在地省级红十字会官方网站上公示无异议后,向申请人监护人寄发《资助告知书》。请申请人监护人注意查收、领取。
7. 申请人须在通过评审并获得《资助告知书》的三个月内完成手术,未在有效期内手术的申请人如仍需要资助,须提交情况说明,并按提交说明的时间重新排队待资助。非有效期内的手术费用不予资助。
8. 大病救助项目为一次性救助,对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社会定向捐助患儿、需多次手术的复杂先心病患儿除外。
9. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,将不予救助;如已获救助,中国红基会保留依法追索救助款的权利。
10. 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险,由医患双方明确责任,中国红基会不承担任何责任。
11. 获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料,并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。
申请人监护人签名:
天使阳光基金资助申请表
申请人姓名 |
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性别 |
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出生年月日 |
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民族 |
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家庭成员 情况 |
姓名 |
年龄 |
与申请人关系 |
身份证号 |
工作或学习单位 |
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家庭经济 状况 |
户籍性质 |
A.农业 B.非农业 |
家庭人口总数 |
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主要收入 来源 |
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家庭年收入 |
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人均年收入 |
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申请救助 理由 |
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申请人医疗情况简述
1. 申请人确诊时间: 年 月 日,确诊医院: ; 2. 预计手术时间: ;治愈预计需要多少费用: ; 3. 申请人是否有医疗保险?如有,具体报销比例是多少?
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1.身份证明材料:申请人及其监护人户口簿和身份证复印件。如户口簿无法证实监护关系的,须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件。 2.病情证明材料:须提供最新病情医学检查报告单(超声心动图报告等)复印件。 3.以上证明材料另附,与本申请表一起申报。如需留存请自行复印备份。
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申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料
村委会 (居委会) 意 见 |
(申请人家庭情况是否属实)
(单位公章) 负责人签名: 联系电话 : 年 月 日 |
县(市)级 红十字会 初审意见 |
(单位公章) 负责人签名: 联系电话: 年 月 日 |
地(市)级 红十字会 初审意见 |
(单位公章) 负责人签名: 联系电话: 年 月 日 |
省级红十字会(或基金会)复审意见 |
(单位公章) 负责人签名: 联系电话: 年 月 日 |